Примерная форма

Согласие
на обработку персональных данных

Я,  ,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
зарегистрирован___ по адресу 
,
документ, удостоверяющий личность: 
,
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и № , сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях создания и/или получения квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи (далее — сертификат) даю согласие Федеральному казначейству (109097, г. Москва, ул. Ильинка, д. 7) и Управлению Федерального казначейства по Ульяновской области (г. Ульяновск, ул. Гончарова, д. 50/1) на:

— обработку моих персональных данных, содержащихся в копии основного документа, удостоверяющего личность, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение;

1— ознакомление под расписку 
      (ФИО уполномоченного лица полностью)
документ, удостоверяющий личность: 

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и № , сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе,
,
реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

с информацией, содержащейся в сертификате, получение сертификата и Руководства по обеспечению безопасности использования квалифицированной электронной подписи и средств квалифицированной электронной подписи.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня предоставления соответствующего отзыва в письменной форме.

"___"______________ ____ г.
(подпись субъекта персональных данных)

1 Требуется указывать в случае получения квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи уполномоченным лицом.

Не указывается (можно удалить) в случае получения квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи владельцем сертификата.

Сноску необходимо удалить при оформлении.