ОБРАЗЕЦ

Заявление
на изменение статуса сертификата ключа проверки электронной подписи

___________________________
(наименование населенного пункта)

«__» ________ 20__г.
(дата)                 

(наименование организации или ФИО Заявителя, указанного в сертификате)

в связи с (указать причину)      

(указать причину)      

просит прекратить действие квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи, содержащего следующие данные:

Серийный номер сертификата 

Фамилия, имя, отчество 

СНИЛС владельца сертификата 

Наименование организации 



«  »          20    г.
 (подпись)   (фамилия, инициалы владельца сертификата/руководителя организации) 

Заполняется Оператором УЦ

№ транзакции
Дата регистрации


/
 (должность Оператора УЦ)   (подпись Оператора УЦ)   (ФИО) 
№  Действие Дата, время Код причины Примечание
1 Сертификат прекратил действие