Примерная форма

Согласие
на обработку персональных данных

Я,  ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)
проживающ___ по адресу 
,
документ, удостоверяющий личность: 
,
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и № , сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях получения квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи даю согласие Федеральному казначейству (101000, г. Москва, Большой Златоустинский пер., д. 6, стр. 1) и  Управлению Федерального казначейства по Ульяновской области, (432017, г. Ульяновск, ул. Гончарова, д. 50/1), 

(наименование и адрес территориального органа Федерального казначейства)

на обработку моих персональных данных, в том числе сведений, содержащихся в копии основного документа, удостоверяющего личность, адреса электронной почты, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Также даю согласие на ознакомление уполномоченного лица1 с информацией, содержащейся в квалифицированном сертификате ключа проверки электронной подписи2.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня предоставления соответствующего отзыва в письменной форме.

"___"______________ ____ г.
(подпись субъекта персональных данных)

1 По тексту применяются термины, используемые в Регламенте Удостоверяющего центра Федерального казначейства, утвержденном приказом Федерального казначейства от 14.09.2018 № 261.

2 Включается в согласие при необходимости в соответствии с пунктом 5.2 Регламента Удостоверяющего центра Федерального казначейства, утвержденного приказом Федерального казначейства от 14.09.2018 № 261.

Сноску необходимо удалить при оформлении.